NOOT VOORAF: de tekstgedeelten in lichtgrijze kleur zijn enkel bedoeld om verdere juridische opzoekingen te vergemakkelijken; niet-juristen dienen omzichtig om te gaan met deze teksten.

a. De ziekteverzekering (een onderdeel van de sociale zekerheid) voorziet 2 soorten tussenkomsten:

  • een dekking voor (de totaliteit of een deel van) de gezondheidszorgen (zijnde de medische en aanverwante kosten); zie b. ;
  • een uitkering aan de personen (zowel werknemers als zelfstandigen) die ingevolge ziekte niet kunnen werken; zie c. .

Een bijkomende voorwaarde is dat men bij een ziekenfonds is aangesloten en dat men steeds zijn sociale bijdragen moet hebben betaald.

b. Het geheel van de tussenkomsten voor gezondheidszorgen wordt ingedeeld in grote risico’s en kleine risico’s. Een werknemer is verplicht zich voor beide risico’s te verzekeren. Een zelfstandige moet zich enkel verzekeren voor grote risico’s.

Kleine risico’s zijn vooral

  • de raadplegingen en de verzorging door dokters en paramedici,
  • geneesmiddelen,
  • prothesen (brillen, gehoorapparaten, orthopedische toestellen), en
  • kleine specialistische zorgen.

Grote risico’s zijn vooral

  • ziekenhuisopname,
  • heelkundige ingrepen, en
  • bepaalde specifieke onderzoeken en behandelingen zoals radiografieën, laboratoriumonderzoek, bestralingen, revalidatie, invalidewagens, hulplooptoestellen en opname in rust- en verzorgingsinstellingen.

De terugbetaling van de kosten door het ziekenfonds is volledig of gedeeltelijk. Het deel dat men persoonlijk moet betalen is “het remgeld”, ook “het persoonlijk aandeel” of “de opleg” genoemd.

Hier dient men rekening te houden met een fiscale en een sociale gunstmaateregel (die helaas geen betrekking heeft op de kosten voor geneesmiddelen):

a. sociale vrijstelling : wanneer het totaal aan opleggen per jaar hoger beloopt dan een beppaalde som per gezin, kunnen bepaalde kategorieën gezinnen of personen volledige terugbetaling van de kosten voor geneeskundige zorgen bekomen; men dient een attest bij zijn ziekenfonds aan te vragen;

b. fiscale vrijstelling : een vermindering van de personenbelasting voor de personen die niet voor de sociale vrijstelling in aanmerking komen, onder bepaalde voorwaarden; ook hier moet een attest bij de mutualiteit worden aangevraagd, en dit attest voegt men bij zijn fiscale aangifte.

De maximumfactuur (MAF) is eveneens belangrijk.

Over dergelijke sociale milderingen van de medische kosten, vooral wegens een laag inkomen en/of uitzonderlijk hoge medische kosten, wordt hieronder uitgewijd (zie hieronder nr. 6g).

Noot: als de geneeskundige verstrekkingen voortvloeien uit een arbeidsongeval, dienen ze te worden vergoed door de arbeidsongevallenverzekeraar (nr 6c.).

c. Wie wegens ziekte niet meer 1/3° van zijn loon kan verdienen (en dus voor minstens 2/3° of 66% arbeidsongeschikt is geworden) wordt erkend als arbeidsongeschikt en heeft dus recht op uitkeringen vanwege het ziekenfonds.

De ziekte wordt beoordeeld aan de hand van de volledige toestand van de persoon, zonder de oorzaken van de vermindering van het verdienvermogen in aanmerking te nemen; de oorzaken kunnen dus bv. een aangeboren afwijking en/of een verkeersongeval zijn.

Art. 100, §1 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 : “Wordt als arbeidsongeschikt erkend als bedoeld in deze gecoördineerde wet, de werknemer die alle werkzaamheid heeft onderbroken als rechtstreeks gevolg van het intreden of het verergeren van letsels of functionele stoornissen waarvan erkend wordt dat ze zijn vermogen tot verdienen verminderen tot een derde of minder dan een derde van wat een persoon, van dezelfde stand en met dezelfde opleiding, kan verdienen door zijn werkzaamheid in de beroepencategorie waartoe de beroepsarbeid behoort, door betrokkene verricht toen hij arbeidsongeschikt is geworden, of in de verschillende beroepen die hij heeft of zou kunnen uitoefenen hebben uit hoofde van zijn beroepsopleiding”.

Voor de eerste 6 maanden (voor de zelfstandigen evenwel 12 maanden) wordt enkel rekening gehouden met het laatste beroep dat de arbeidsongeschikte heeft uitgeoefend. Daarna wordt de al dan niet arbeidsongeschiktheid beoordeeld met inachtneming van alle beroepen die voor het slachtoffer openstaan, vooral gelet op zijn opleiding en beroepservaring.

De adviserend geneesheer van het ziekenfonds (meestal “medisch adviseur” genoemd) verricht de nodige onderzoeken en hij beslist over uw aanvraag.

Duurt de arbeidsongeschiktheid meer dan 1 jaar, dan wordt de zieke gecontroleerd door de (Hoge Commissie van de) Geneeskundige Raad voor Invaliditeit van het R.I.Z.I.V. Van zodra het eerste jaar van mutualiteitsuitkeringen is verstreken, spreekt men niet meer van “primaire arbeidsongeschiktheid” maar van “invaliditeit”.

Let op: deze toestand van invaliditeit is nooit definitief verworven: zij kan steeds worden herzien door de adviserend geneesheer.

Het bedrag van de mutualiteitsuitkeringen (soms “dagvergoedingen” genoemd) is afhankelijk van de gezinstoestand en van enkele andere factoren.

Voor zelfstandigen ligt de uitkering vrij laag.

Noot: terwijl zelfstandigen geen regeling inzake arbeidsongevallen of beroepsziekten noch inzake werkloosheid genieten.

d. Wie uitkeringen ontvangt mag in principe niet werken (ook niet kosteloos).

Maar u kan toestemming van de adviserend geneesheer van de mutualiteit bekomen om onder bepaalde voorwaarden te werken met (volledig of gedeeltelijk) behoud van de mutualiteitsuitkeringen.

Voor een zelfstandige kan deze toestemming om te werken evenwel maximaal voor een duur van 18 maanden worden gegeven.

Heel wat maatregelen zijn voorzien om u opnieuw aan het werk te zetten en om de – vooraf toegelaten – pogingen tot werkhervatting niet af te straffen:
– een (gedeeltelijke) cumul van de uitkeringen met het verdiende loon wordt toegestaan (onder bepaalde voorwaarden)
– allerlei vormen van werkhervatting, ook na herscholing, zijn mogelijk
– herval na werkhervatting wordt in principe toegelaten zonder verlies van uw bestaand recht op mutualiteitsuitkeringen (binnen bepaalde voorwaarden)
– er is samenwerking tussen de adviserende geneesheer van het ziekenfonds en de VDAB (soms met trajectbegeleiding); de VDAB heeft een hele reeks Bijzondere Tewerkstellingsondersteunende Maatregelen (BTOM) ter beschikking om u terug aan het werk te helpen (desnoods in een beschermde werkplaats);
– de werkgever mag u enkel ontslaan na 6 maanden ononderbroken ongeschiktheid om te werken, met betaling aan u van de wettelijke verbrekingsvergoeding ; maar bij definitieve ongeschiktheid is er medische overmacht, en dan wordt de arbeidsovereenkomst verbroken zonder vergoeding ervoor.

e. Alle beslissingen kunnen – zo nodig – voor de Arbeidsrechtbank worden aangevochten, binnen een termijn van 3 maanden.

f. De aanvraag voor mutualiteitsuitkeringen gebeurt als volgt:

– met de hulp van uw behandelende (huis)arts stelt u een medisch stukkenbundel (medische verslagen, RX-foto’s en ander beeldvormingsmateriaal, onderzoeksresultaten,…) samen, om te bewijzen dat u inderdaad niet meer kan werken (en dus recht heeft op mutualiteitsuitkeringen);

– u vraagt bij uw ziekenfonds het formulier “aangifte van arbeidsongeschiktheid ” aan;

– u laat uw behandelende arts, meestal uw huisarts, de vereiste gegevens noteren, waaronder de begindatum en de reden van de arbeidsongeschiktheid;

– uw aanvraag voor mutualiteitsuitkeringen en de documenten ingevuld door uw behandelende arts bezorgt u (via uw ziekenfonds) aan de adviserende geneesheer van uw ziekenfonds.

g. Enkele opmerkingen en adviezen:

– wanneer u niet opdaagt voor het onderzoek of voor de bespreking (“controle”) waarvoor de adviserend geneesheer u heeft uitgenodigd, riskeert u uw uitkeringen te verliezen;

– wie wegens hevige pijn of enige andere reden niet lang in de wachtzaal van de adviserend geneesheer kan blijven zitten, kan een voorkeurbehandeling aan deze geneesheer vragen;

– om op vakantie te mogen gaan naar een land buiten de Europese Unie moet u voorafgaandelijk de toestemming van de adviserend geneesheer bekomen;

– ook wie – zelfs als vrijwilliger of maar gedeeltelijk – wil werken mag dit enkel maar nà voorafgaande toelating van de adviserend geneesheer!; meestal zal deze wel een dergelijke toelating geven, met behoud van de uitkeringen;

– u kan van de adviserend geneesheer de toelating krijgen om zich te herscholen, met behoud van de uitkeringen.

h. Belangrijke noot: cumulverbod

Het slachtoffer mag niet tweemaal voor dezelfde schade worden vergoed. De gemeenrechtelijke schadevergoeding (zijnde de vergoeding volgens art. 1382 e.v. Burgerlijk Wetboek – zie hoger onder nr. 3) is niet cumuleerbaar met de arbeidsongevallen- en/of mutualiteitsuitkeringen, die dus worden afgetrokken van de gemeenrechtelijke schadevergoeding. Het ziekenfonds en de arbeidsongevallenverzekeraar kunnen dan ook van de aansprakelijke (of meestal van zijn B.A.-verzekeraar) terugbetaling eisen van de uitgaven die het door het ongeval heeft moeten dragen, dus van de medische kosten die het betaalde en van de mutualiteitsuitkeringen die het aan het slachtoffer uitbetaalde.

Maar dit cumulverbod bestaat niet voor de werkloosheidsuitkeringen! Wie werkloosheidsuitkeringen ontvangt bekomt dus wel volledige vergoeding voor zijn professionele schade.